Was hinter unseren Konzepten steckt

Erste Überlegungen

Das Projekt «Gesundheitspunkt Oberägeri» entstand aus der Notwendigkeit heraus, der Gemeinde Oberägeri die hausärztliche Grundversorgung zu erhalten. Im Vorfeld der Realisierung einer gemeinsamen Praxis an einem neuen Standort stellten mein Kollege und ich fest, dass wir im heutigen, sich schnell verändernden Gesundheitsumfeld einen methodischen und proaktiven Ansatz für die Betreuung unserer Patienten entwickeln sollten - einen "Systemansatz" für die Primärversorgung.

Die Frage, die sich stellte, war die: Wie bieten wir die beste Versorgung für alle bei uns registrierten Patientinnen und Patienten und nicht nur für die, die aktiv unser Zentrum aufsuchen?

Systemansatz:

Der gesuchte Systemansatz fand sich in der "Value Based Care". Das Ziel dieser wertorientierten Versorgung ist es, ein Gesundheitssystem zu fördern, das den Patienten in den Mittelpunkt aller Entscheidungen stellt und eine koordinierte Versorgung fördert, wobei die Konzepte der Bevölkerungsgesundheit, der patientenzentrierten Versorgung und der verbesserten Qualität zusammengeführt werden.

In dem im Gesundheitspunkt verwendeten "Systemansatz" erfassen und analysieren wir Daten, die uns helfen,

• die Versorgungsbedürftigen zu identifizieren,
• in Gruppen (z.B. Gesunde, Diabetiker, Rheumatiker etc.) einzuteilen und zu überwachen,
• die neuesten auf diese Gruppen bezogenen Empfehlungen und Versorgungsrichtlinien umzusetzen,
• unser ganzes interprofessionelles Praxisteam bestehend aus Ärzten, MPAs, MPKs, Pflegefachfrau, Sozialarbeiter, Ergotherapeutin in einen Qualitätsverbesserungsprozess einzubeziehen.

Umsetzungskonzept

Ziel unseres Konzeptes ist es, die allgemeinen Komponenten unserer umfassenden Gesundheitsversorgung und ihre Beziehungen untereinander für das Gesundheitspunktteam und die registrierten Patienten deutlich zu machen. Das Konzept stellt die für unsere Versorgung notwendige Einteilung in Patientengruppen, die Gesundheitsbewertung und die Zuteilung zu Risikostufen dar. Der Kern des Modells (zentraler blauer Kasten) umfasst das Kontinuum der Versorgung (violett) sowie patientenzentrierte Interventionen. Der Patient steht im Mittelpunkt des Modells und ist von verschiedenen sich überschneidenden Unterstützungsmöglichkeiten umgeben, die Einfluss auf seine Gesundheit haben können. Dazu gehören u. a. unsere Praxisorganisation, spezifische Massnahmen unseres Versorgungsteams, sowie familiäre und gemeindliche Ressourcen. Die Nutzung dieser Möglichkeiten führt zu konkreten (operativen) Massnahmen und diese wiederum zu Ergebnissen, dessen zentrale Bereiche ebenso dargestellt sind wie der Zyklus der Qualitätsverbesserung auf der Grundlage von Prozess- und Ergebnisauswertung (grüne Pfeile).

Unser Ablaufmodell

Das Ablaufmodell zeigt auf, wie wir unser Konzept umsetzen wollen. Es skizziert den Prozessablauf, beginnend mit der Einteilung und Nachverfolgung von Patientengruppen und der Identifizierung von einzelnen Patienten, die für eine Aktivität oder Intervention infrage kommen. Es umfasst auch eine Gesundheitsbeurteilung, gefolgt von der Zuteilung zu Risikogruppen, der Anwendung von Einbindungsstrategien, der Verfügbarkeit verschiedener (elektronischen) Kommunikations- und Bereitstellungsmodalitäten, sowie patientenzentrierten Interventionen über das gesamte Versorgungskontinuum hinweg.

Beurteilung des Gesundheitszustandes

Der Prozessschritt "Beurteilung Gesundheitszustand" in unserem Prozessmodell umfasst die Bemühungen zur Beurteilung des Gesundheitszustands einer bestimmten Patientenpopulation (z. B. Diabetiker usw.). Diese Bewertung erfolgt im "Gesundheitspunkt" durch Auswertung verfügbarer elektronischer Informationen wie Stammdaten, Abrechnungs-, Medikamenten-, Agenda- und Labordaten sowie einer Analyse von vom Behandlungsteam dokumentierten Informationen. Unsere Fähigkeit, diese Daten zu kombinieren und zu analysieren, sind ein wichtiger Bestandteil dieses Prozessschrittes und auch die Voraussetzung für eine Guideline-basierende Versorgung.

Risikostratifizierung

Der nächste Schritt in unserem Ablaufmodell ist die Zuteilung der Patienten zu sinnvollen Kategorien, um anhand der in den Gesundheitsbewertungen gesammelten Informationen patientenzentrierte Interventionen zu Gunsten dieser Gruppen zu planen. Dieser Prozess liefert die Informationen, die wir nutzen, um die Patientengruppen in verschiedene Risikoklassen einzuteilen und so unsere verfügbaren Ressourcen adäquat und kosteneffizient zum Einsatz bringen zu können.

Patientenzentrierte Interventionen

Patientenzentrierte Interventionen können nur stattfinden, wenn man diese dem Patienten "verkaufen" kann. Wann immer es möglich ist, können und sollen die Komponenten der auf Patientengruppen basierenden Gesundheitsversorgung durch eine Vielzahl von Kommunikationsmitteln und Massnahmen an den Patienten herangetragen werden. Der "Gesundheitspunkt" nützt aktuell Telefonie, Email und seine Homepage, um die Ressourcen und die Reichweite des Versorgungsteams zu verbessern. Dabei muss den Präferenzen und den technischen Möglichkeiten der Patienten Rechnung getragen werden mit dem letztendlichen Ziel, das Engagement der Patienten zu erhöhen und ihr Selbstmanagement zu unterstützen.

Prozess der Qualitätsverbesserung

Wir führen einen Qualitätsverbesserungsprozess sowohl im Konzept als auch im Ablaufmodell. Unser Zyklus der Qualitätsverbesserung umfasst Änderungen sowohl an den Interventionen/Massnahmen als auch an den Prozessen (einschliesslich Gesundheitsbeurteilung, Risikostratifizierung und Strategien zur Patienteneinbindung) auf der Grundlage der aus den operativen Massnahmen gewonnenen Erkenntnisse, sowie der erzielten Ergebnisse. Unser Prozess betont im Rahmen der Datenerfassung die Stimme des Patienten, was zu einer verbesserten Patientenzufriedenheit führen soll.